• 新型コロナウィルス感染症のため、下記の該当する箇所をご確認の上、□に「✔」チェックをお願い致します。
• 　□　今現在、発熱及び咳などの呼吸器系の症状は無く、味覚障害もありません。
• 　□　今現在、新型コロナウィルス感染者や濃厚接触者ではありません。
• 　□　家族及び同居者に発熱及び咳などの呼吸器系の症状は無く、味覚障害もありません。
• 　□　２週間以内に海外渡航歴のある方及び特定警戒都道府県に行き来した方との接触はなく、私自身も２週間以内に海外渡航はなく特定警戒都道府県に行き来してません。

※一つでも□に「✔」チェックが無い場合には、ダイビングをお断りさせて頂く場合があります。

• 保健所への情報提供の同意についてご確認の上　□に「✔」チェックをお願い致します。
• 　□　万が一ご利用日に当店において、新型コロナウィルス感染が発生した場合は接触者として、下記の情報を保健所に情報提供する場合があります。※ご利用日に当店において、新型コロナウィルス感染が発生した際には、ご利用のショップ様を通じてご連絡を致します。

連絡先（携帯番号）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ご利用ショップ名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

• お帰り後の２週間以内にお客様自身の感染が判明した場合についてご確認の上　□に「✔」チェックをお願い致します。
• 　□　帰宅後、２週間以内に新型コロナウィルスに感染している事が判明した場合は、速やかに三木浦ダイビングサービスまで連絡を致します。
• 上記について同意致します。

署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

日付　　　　　　　　　　　　　　　　

◎三木浦ダイビングサービスは、お客様の個人情報を守り、お客様の了解無しに、個人情報を第三者に提供は致しません。

三木浦ダイビングサービス　山田　哲郎